附件二 臺中市政府原住民事務委員會新進志工面談紀錄表

面談日期： 年 月 日

姓 名	出生年月日	性別
聯絡地址	聯絡電話
現 職	紀 錄 人
一、家庭概況
二、身心狀態評估
三、對志願服務之看法，參與志工之動機
四、特殊專長、語言
五、過去從事志工的經驗
六、面談人員評語圈選	面談者（一）	面談者（二）	面談者（三）
特優	優	好	普通	差	特優	優	好	普通	差	特優	優	好	普通	差
5	4	3	2	1	5	4	3	2	1	5	4	3	2	1
面談人員簽名
初審結果	擬錄取 □ 擬婉覆
召 集 人	輔 導 員	業務承辦人	組 長	主任秘書	主任委員

備註：請面試人員在評分欄勾選，總分至少10分者，始具備錄取資格。